チェックリスト#

エンディングノートの記載漏れを防ぎ、重要な情報を確実に残すためのチェックリストです。チェックリストを活用することで、作成中に抜け漏れがないかを確認でき、完成度を高めることができます。また、定期的に見直すためのチェックリストも用意することで、常に最新の情報を維持できます。
1. 基本情報 チェックリスト#
氏名:戸籍上の正確な氏名を記載しましたか?
生年月日:西暦で正確に記載しましたか?
住所:現在の住所を、番地、建物名、部屋番号まで正確に記載しましたか?
障がい種別:知的障がい、精神障がいなど、該当する障がい種別を記載しましたか?
障がい程度:軽度、中度、重度など、障がいの程度を記載しましたか?
障がい者手帳の情報:障がい者手帳の種類(療育手帳、精神障害者保健福祉手帳など)、交付日、等級、有効期限を記載しましたか?
健康保険証の情報:保険者名、保険証記号、保険証番号などを正確に記載しましたか?
緊急連絡先(1人目):氏名、続柄、電話番号、メールアドレスを記載しましたか?
緊急連絡先(2人目):氏名、続柄、電話番号、メールアドレスを記載しましたか?
緊急連絡先(3人目):必要に応じて、3人目以降の緊急連絡先を記載しましたか?
緊急連絡先の方との関係性や連絡優先順位を記載しましたか?
(見直し時)記載内容に変更はありませんか? :住所や連絡先、保険証などの情報に変更がないか、定期的に確認しましょう。
2. 医療情報 チェックリスト#
かかりつけ医:医療機関名、医師名、電話番号、住所を記載しましたか?
通院している病院:医療機関名、診療科、電話番号、住所を記載しましたか?
服用中の薬(薬名1):薬の名前、用量、服用回数、服用時間を具体的に記載しましたか?
服用中の薬(薬名2):複数の薬を服用している場合は、全て記載しましたか?
アレルギー(食物):アレルギーの種類、症状、対処法を具体的に記載しましたか?
アレルギー(薬物):複数アレルギーがある場合は、全て記載しましたか?
既往歴:過去の病歴、手術歴、入院歴などを記載しましたか?
障がいに関連する医療上の注意点:発作の症状や緊急時の対応など、障がいに関連する医療上の注意点を詳しく記載しましたか?
緊急時の連絡先(救急車、病院など):緊急時の連絡先(119番や病院の救急外来など)を記載しましたか?
(見直し時)薬やアレルギー、病院の情報に変更はありませんか?:薬の種類や量、アレルギーの種類や症状、病院の情報に変更がないか、定期的に確認しましょう。
3. 日常生活 チェックリスト#
起床時間:通常の起床時間を記載しましたか?
就寝時間:通常の就寝時間を記載しましたか?
食事の好み:好きな食べ物、嫌いな食べ物、食事形態、食事時の注意点などを具体的に記載しましたか?
入浴の仕方:入浴時間、入浴方法、注意点などを具体的に記載しましたか?
排泄の状況:排便や排尿の状況、注意点などを具体的に記載しましたか?
着替え:着替えの頻度や注意点、着やすい服などを具体的に記載しましたか?
コミュニケーション方法:主なコミュニケーション手段や、コミュニケーション時の注意点などを具体的に記載しましたか?
支援者に伝えておきたいことや注意点:日常生活を送る上で、支援者に伝えておきたいことや、注意点などを具体的に記載しましたか?
写真やイラストを有効活用しましたか?:言葉だけでなく、写真やイラストも活用して、情報を分かりやすく伝えましたか?
(見直し時)日常生活の習慣や状況に変更はありませんか?:日常生活の習慣や状況に変更がないか、定期的に確認しましょう。
4. 性格・特性 チェックリスト#
好きなこと:音楽、遊び、場所など、好きなことを具体的に記載しましたか?
嫌いなこと:騒音、人混み、特定の場所など、嫌いなことを具体的に記載しましたか?
得意なこと:絵を描くこと、記憶力など、得意なことを具体的に記載しましたか?
苦手なこと:細かい作業、時間管理など、苦手なことを具体的に記載しましたか?
こだわり:服装、食事、場所など、こだわりを具体的に記載しましたか?
ストレスを感じやすいこと:予定外の変更、見慣れない人など、ストレスを感じやすい状況を具体的に記載しましたか?
行動の理由:特定の行動の背景にある理由や気持ちを記載しましたか?
支援者へのアドバイス:支援者が、お子さんの特性を理解し、適切に関わるためのアドバイスを記載しましたか?
(見直し時)性格や特性に変化はありませんか?:お子さんの成長や変化に合わせて、性格や特性が変わる可能性があるため、定期的に見直しましょう。
5. 支援について チェックリスト#
利用している福祉サービス:サービス名、事業所名、担当者名、連絡先、利用時間、支援内容を記載しましたか?
支援内容:具体的な支援内容を記載しましたか?
支援者との関係性:支援者との関係性(良好、課題があるなど)を記載しましたか?
今後希望する支援:将来希望する支援や、サービス利用の手続き方法などを記載しましたか?
サービス利用の手続き方法:サービス利用の手続き方法を記載しましたか?
担当者の連絡先:担当者の連絡先を記載しましたか?
(見直し時)利用サービスや担当者に変更はありませんか?:利用している福祉サービスや、担当者に変更がないか、定期的に確認しましょう。
6. 財産情報 チェックリスト#
預貯金口座:金融機関名、支店名、口座種別、口座番号、口座名義人を正確に記載しましたか?
不動産:所在地、種類、権利関係、評価額などを記載しましたか?
生命保険:保険会社名、保険種類、契約者名、被保険者名、受取人、保険金額などを記載しましたか?
株式:銘柄、株数、証券会社などを記載しましたか?
その他(投資信託、債券など):その他財産がある場合は、詳細を記載しましたか?
財産管理の方法: 成年後見制度の利用など、財産管理の方法を記載しましたか?
相続に関する希望:相続に関する希望(誰にどの財産を相続させたいかなど)を記載しましたか?
(見直し時)財産状況に変更はありませんか?:預貯金残高、保険内容、不動産の権利関係などに変更がないか、定期的に確認しましょう。
7. 親御さんの意向 チェックリスト#
お子さんの将来に関する希望:お子さんの将来に関する希望を具体的に記載しましたか?
親御さんが大切にしていること:お子さんを育てる上で、大切にしてきたことを具体的に記載しましたか?
親御さんからのメッセージ:お子さんへの愛情、感謝の気持ち、将来への想いを言葉で伝えましたか?
(見直し時)伝えたい想いに変更はありませんか?:伝えたい想いやメッセージに変更がないか、定期的に見直しましょう。
8. 連絡先 チェックリスト#
親戚の連絡先:氏名、続柄、電話番号、メールアドレスを記載しましたか?
友人の連絡先:氏名、電話番号、メールアドレスを記載しましたか?
後見人候補の連絡先:氏名、電話番号、メールアドレスを記載しましたか?
支援者の連絡先: 氏名、電話番号、メールアドレスを記載しましたか?
(見直し時)連絡先に変更はありませんか?:連絡先情報に変更がないか、定期的に確認しましょう。
9. その他 チェックリスト#
写真:写真を貼りましたか?
思い出の品:思い出の品をリストアップしましたか?
大切にしていること:大切にしていることを自由に記載しましたか?
手書きメッセージ:手書きのメッセージを書きましたか?
(見直し時)記載内容を更新しましたか?:記載内容を定期的に見直し、必要に応じて更新しましょう。